Novo Nordisk har i årevis drømt om at udvikle et fedmemiddel, der er så effektivt, at ingen længere behøver at gennemgå fedmeoperationer, der forkorter tarmen og mavesækken permanent.

Nu tyder meget på, at løsningen ikke er ét lægemiddel – men to.

Forskningsdirektør Mads Krogsgaard Thomsen mener nemlig, at kombinationen af de to lægemidler semaglutid og AM833 kan give et vægttab, der er langt højere, end hvad nogen enkeltstående behandling kan klare.

Og hans tese blev i juni underbygget af fase 1-data.

"Semaglutid og AM833 ser ud til at kunne tage patienter med et BMI på over 40 ("ekstrem overvægt," red.) og bringe dem ned under 30 (niveauet under "fedme," red.). Det er der ingen anden behandling i hele verden, der kan, med mindre du skærer maven væk i en gastrisk bypass," siger Mads Krogsgaard Thomsen til MedWatch.

"Det vægttab, vi ser i fase 1, er uhørt, så den kombination er også uhørt lovende," siger han videre.

Semaglutid og AM833 er blot en af mange kombinationer, som Novo Nordisk lige nu afprøver i kliniske studier. Kombinationerne af to eller flere lægemidler er blevet en vigtig del af selskabets fremtidige planer om at vinde territorie på markedet og imødekomme flere patienters behov inden for både fedme, fedtleversygdommen NASH og diabetes.

Novo Nordisks pipeline tæller lige nu syv kombinationer, som næsten alle centrerer sig om det alsidige middel semaglutid.

Niche i diabetes

Ideen om at kombinere lægemidler er velkendt fra kræftbehandlingen, hvor det er almindeligt, at medicinalselskaber kombinerer to, tre eller fire lægemidler for at opnå maksimal effekt. Spørg bare Genmab, om det er en givtig fremgangsmåde.

For Novo Nordisk har kombinationer aldrig spillet en lige så markant rolle. De tre eneste klare kombinationsprodukter i Novo Nordisks portefølje, Novomix, Ryzodeg og Xultophy, stod for 10,5 pct. af den samlede omsætning sidste år.

Det hænger sammen med, at der findes så effektive diabetesmidler på markedet i dag, at kombinationer inden for diabetes blot er en niche, der opfylder særlige behov hos nogle patienter.

Når Novo Nordisk alligevel satser på diabeteskombinationer som Ryzodeg, Xultophy og lægemiddelkandidaten Icosema, som er en kombination af Novo Nordisks eksperimentelle ugentlige insulin icodec og semaglutid, så skyldes det denne devise: Alle diabetespatienter skal kunne få lige den medicin, de gerne vil have, hos Novo Nordisk uden at behøve at gå til konkurrenterne.

"Novo Nordisk er af den observans, at patienterne skal have lov at vælge på alle hylder," siger Mads Krogsgaard Thomsen.

"Det er faktisk lidt nyt, for i gamle dage mente vi, at vi ville bestemme over patienterne. De skulle for eksempel allesammen have Tresiba (langtidsvirkende insulin, red.). Først hvis Tresiba ikke var godt nok, så måtte de få Xultophy eller Ryzodeg. Sådan tænker vi ikke mere. Nu lader vi patienterne være meget mere i førersædet sammen med deres læge omkring, hvilken behandling der er optimal for dem," siger han videre.

Fremtiden i fedme

Selvom diabeteskombinationerne altså mere handler om at tilbyde valgmuligheder end at skabe storsællerter, så er snakken en anden, når det kommer til fedme.

Her er der brug for kombinationer for at opnå maksimal effekt, mener Mads Krogsgaard Thomsen.

"Inden for diabetes er det lykkedes at lave så effektive lægemidler, at vores enkeltpræparater normalt kan bringe patienterne ned til deres mål. Sådan er det ikke i fedme og måske heller ikke i NASH. I fedmesegmentet bliver det ligesom kræftbehandling, at man laver kombinationer," siger han.

Mens semaglutid alene giver patienterne et vægttab på omkring 15 pct., så tror Mads Krogsgaard Thomsen på, at kombinationen af semaglutid og AM833 kan give et vægttab på omkring 25 pct.

Det vil betyde, at kombinationens vægttab kan måle sig med fedmeoperationen gastrisk bypass.

Det vil også betyde, som Mads Krogsgaard Thomsen tidligere nævnte, at kombinationen kan sende ekstremt overvægtige patienter med et BMI på 40 ned under fedmegrænsen ved et BMI på 30. Og det medfører et højt salgspotentiale.

"Jeg tør godt sige, at det er den kombination, der har det største økonomiske potentiale," siger Mads Krogsgaard Thomsen.

"Der er rigtig mange patienter i den her verden med et BMI på over 40, og det er dem, der er i allerstørst risiko for slidgigt, hjertesygdom, diabetes, søvnapnø og så videre. Hvis du tager en person fra BMI 40 til BMI 30 med den her kombination, så vil du kunne reducere så mange følgesygdomme, at der også for samfundet vil være en stor gevinst i at bruge sådan et produkt," siger han videre.

Joker i fedtlever

Fedtleversygdommen non-alkoholisk steatohepatitis (NASH) er endnu et af de fremtidige indsatsområder for Novo Nordisk, hvor selskabet håber, at stoffet semaglutid kan have betydelig effekt.

Men også her kigger selskabet på kombinationer ud over den enkeltstående behandling med semaglutid.

"Jeg tror, at semaglutid har en lovende fremtid som stand-alone-terapi i NASH, men at det samtidig vil være relevant for nogle patienter at kombinere med en anden terapi," siger Mads Krogsgaard Thomsen.

"Hvis vi kigger på vores data, så ophørte sygdomsaktiviteten hos to-trejdedele af NASH-patienterne, når vi gav dem semaglutid. Men det efterlader jo stadig en tredjedel, der havde sygdomsaktivitet. Den tredjedel skal måske have et ekstra lægemiddel i kombination," siger han videre.

Det var årsagen til, at Novo Nordisk i april sidste år indgik et samarbejde med det amerikanske biotekselskab Gilead Sciences om at afprøve en kombination af semaglutid og Gileads Nash-kandidater cilofexor og firsocostat.

Kombinationen bliver afprøvet i et fase 2-studie, som bliver afsluttet til efteråret.

Muligheder i hjertekarsygdomme

Over de seneste år har Novo Nordisk også oprustet sin indsats på hjertekarområdet, som hidtil har været en form for bonusindikation til selskabets diabetesmidler, men som selskabet i stigende grad går målrettet efter.

Blandt andet afprøver Novo Nordisk semaglutid i et studie ved navn Select med 17.500 patienter, der skal fastslå, om semaglutid kan bruges som hjertemedicin.

Samtidig købte Novo Nordisk sidste måned antistoffet ziltivekimab – eller bare "zilti" – mod hjertekarsygdom hos patienter med åreforkalkning eller nyresygdom. Og sidste år startede selskabet et fase 1-studie med et kolesterolsænkende middel af typen PCSK9-hæmmer.

Det er ikke utænkeligt, at der også en dag vil opstå potente kombinationer på det område, siger Mads Krogsgaard Thomsen.

"Man kan jo ikke afvise, at man kunne kombinere GLP-1-lægemidler med PCSK9-hæmmeren. Så fik man både en hjertekarreduktion på de 26 pct., som vi kender fra semaglutid, og potentielt 15-20 pct. oveni, som man kender fra PCSK9-hæmmere," siger han.

"Så kunne du lige pludselig have et produkt, der kunne reducere hjertekarsygdomsforekomsten med helt op til 40 pct.," siger forskningsdirektøren.

I årets første kvartal startede Novo Nordisk faktisk et fase 1-studie med sin PCSK9-hæmmer i kombination med det eksperimentelle insulinpræparat insulin 147 til patienter, der både har diabetes og forhøjet kolesterol.

Novo Nordisk fremrykker fedmeplaner og fastholder ambitiøst mål for nyt fedmehåb